為什麼我説九價 HPV 疫苗是智商税？

有一種東西，每個年輕人都想擁有，買到它需要排隊、搖號、本地户口，但它不是深圳的房;

也是這種東西，核心科技掌握在美國手中，我們不僅要高價購買，還時時面臨斷供的威脅，但它不是中國的芯；

這種東西，26 歲一過就失去了購買資格，但如果 23 歲的你現在開始預約，很可能在排隊的過程中就超齡了。

這個東西就是 HPV 疫苗。

它的 “放苗率” 極低，買愛馬仕的包都沒有這麼高的門檻；

它與浪漫愛情息息相關，哈根達斯看了都直呼內行。

同樣都是疫苗，新冠疫苗完全免費，要通過贈送米麪糧油求着大家打；HPV 疫苗幾千塊錢一針，需要找黃牛、去外地，求着別人打。

這究竟是 HPV 疫苗功效的扭曲，還是新冠疫苗口碑的淪喪？

本期《走進疫苗》，就帶大家聊一聊科學。

本文將討論：

· HPV 疫苗如何被偷換概念變成了 “防癌疫苗”
· 九價 HPV 疫苗是默沙東的搖錢樹
· 換湯不換藥的美國藥企遊説大法

1

HPV 疫苗 ≠ 宮頸癌疫苗

“HPV 疫苗是一個預防癌症的疫苗”，這是對 HPV 疫苗最廣泛的認知，也是對它最大的誤解。

打一個不恰當的比方，乙肝病毒會導致肝臟的纖維化、肝硬化、甚至肝癌，但乙肝疫苗就是乙肝疫苗而已，不是什麼肝癌疫苗。

這個比喻並不恰當，是因為宮頸癌是目前所有惡性腫瘤中唯一可以明確病因的癌症，而這個病因就是 HPV 感染。因此，不感染 HPV 病毒就不會得宮頸癌，這個是肯定的。

而之所以這麼比喻，是因為雖然 HPV 病毒是宮頸癌的唯一誘因，但事實上，大部分人在人生的某個階段都感染過 HPV 病毒，但自愈了。

最終發展為宮頸癌的前提條件，除了在上百種 HPV 病毒中感染到了 10-20 種高危型 HPV 之中的一種或幾種，更重要的是——由於免疫力低下/吸煙/吸毒/不潔性行為等因素導致了持續感染、長年不愈。

感染高危型 HPV 病毒、經歷上皮內瘤變 I 級、II 級、III 級還是沒有自愈，最終發展為宮頸癌的過程，免疫力低下人羣大概需要 5-15 年，健康人羣大概需要 10-20 年。

而在這麼多年中，只要定期進行宮頸癌篩查，有極大的可能在病變還是上皮內瘤這種良性腫瘤的時候予以簡單有效的處理。

在宣傳 HPV 疫苗的文章中，大量的將宮頸癌定性為 “女性第二大常見癌症”、“威脅女性的第二大惡性腫瘤”。這多少有點耍流氓，因為將惡性腫瘤加一個 “（僅）威脅女性” 的條件，那宮頸癌不排在前三都説不過去。

數據來源：2017《中國腫瘤的現狀和趨勢》報告

2020 年 11 月，世衞組織發佈了《加速消除宮頸癌全球戰略》，全球 194 個國家首次共同承諾，將攜手消滅宮頸癌。

具體的措施是在 2030 年前，讓本國 15 歲以下女孩的 HPV 疫苗接種覆蓋率達到 90%、讓 35-45 歲之間女性的篩查覆蓋率達到 70%、讓所有宮頸癌前病變和宮頸癌患者的治療可及性達到 90%。

早在 HPV 疫苗誕生前的 1988 年，英國將宮頸癌篩查納入了國民保健計劃。到 2005 年，英國的宮頸癌發病率從 1986 年的萬分之 1.5，下降到了萬分之 0.87；美國在過去 30 年因為宮頸癌篩查的廣泛開展，宮頸癌發病率也下降了 50%。

簡單來説，對於早期發現就能有效治療的宮頸癌，即便沒有 HPV 疫苗，光是篩查也能達到有效的預防。

“疫苗 + 篩查 + 治療=消滅宮頸癌”，怎麼到了營銷號那裏就變成 “接種疫苗=不會得宮頸癌了”？

更離譜的是，營銷號、黃牛、小紅書 KOL 齊上陣，直接造出一個新公式 ——

打 HPV 疫苗=打九價 HPV 疫苗。

瞭解過 HPV 疫苗的讀者應該對 “價” 這個字並不陌生。“價” 字是用來標明不同的 HPV 疫苗對病毒覆蓋數量的不同。

二價疫苗主要覆蓋 2 種高危型 HPV 病毒（16 型和 18 型），這 2 種病毒引發了 80% 左右的宮頸癌；四價疫苗覆蓋 4 種病毒；九價疫苗覆蓋 9 種病毒，能預防 90% 誘發宮頸癌的高危病毒感染。

雖然——“啊～九價，你比二價多七價～”——可是一針 1300（有價無市）的九價比一針 600 的二價，在病毒覆蓋率上其實也只提高了 10%。

雖然你可以不考慮性價比，為了這 10% 多排好幾個月的隊、多花好幾千塊錢、在以前甚至還要冒着跑去香港 7000 塊打一針鹽水的風險。

圖源：香港政府一站通

可這提高的 10%，甚至不是 90% 到 100% 的 10%，只是 80% 到 90% 的 10%。

且不説像所有的疫苗一樣，HPV 疫苗存在失效的可能性，哪怕是 9 價疫苗，或者是已經在研發中的 11 價、14 價 “內卷” HPV 疫苗，也無法做到對所有高危病毒、病毒亞種的全覆蓋。四價及九價疫苗增加覆蓋的病毒亞型主要是針對其他良性濕疣的預防。

也就是説，二價以上的 HPV 疫苗，就預防宮頸癌的效果來説，邊際效益呈幾何級數的減少。

更甚，過度宣揚 HPV 疫苗的防癌效果，反而會使接種過的人放鬆警惕，不再重視定期篩查，將 10% 的隱患放大了不知多少倍。

上週，全國普及宮頸癌篩查初步成果上了熱搜，但很顯然，被 “九價疫苗是唯一/最有效的預防辦法” 誤導的人不在少數。

圖源：新浪微博

如果是出於營銷的目的而非單純的無知，將 “HPV 疫苗” 偷換概念變成 “宮頸癌疫苗”，更是其心可誅。

在世衞組織擬定的消除宮頸癌的三項措施中，壓根沒有提及 “接種九價 HPV 疫苗”。

讓民眾困擾的 “為什麼國家大力推行接種，卻又一針難求” 更是個大誤會 —— 由於低齡女性比成年女性對疫苗的免疫反應更強，專家的建議從來都是 “儘早”，從未鼓勵過人們追求 “高價”。

同時，為了消除 “HPV 疫苗防癌” 的誤會，許多醫學背景的自媒體也一直在提醒接種過的人羣務必不要忽視定期篩查。

圖源：新浪微博

從需要搖號、中籤率不及 3%（2019 年 2 月深圳搖號結果），到偷樑換柱的 “宮頸癌疫苗”，再到 “一針難求”、“驚！救命疫苗被美國卡脖子” 等類似標題的文章在網絡上廣為傳播，人們對九價 HPV 疫苗的認知已經明顯偏離事實。

把預防病毒感染的疫苗包裝成 “能救命”，再製造出 “一針難求” 的行情，不過是營銷號和黃牛為了流量、為了利益，利用信息不對稱徵收智商税的傳統技藝罷了。

比起國家或考慮納入免疫計劃的二價疫苗，大家趨之若鶩的九價疫苗，基本可以定位為商品疫苗中的奢侈品。

2

你血管裏的默沙東

2006 年，美國默沙東研發出了首支 HPV 疫苗（四價），並通過 FDA 優先審批率先登陸美國市場，以 “Gardasil” 商標面世，進入中國以後譯作 “加衞苗” 或者 “佳達修”。

08 年，德國醫學家哈拉爾德·楚爾·豪森因發現並證明了 HPV 病毒是宮頸癌的病原體，而獲得了當年的諾貝爾生理學或醫學獎。HPV 疫苗的研發和審批，一夕之間像打了雞血一樣加了速。

09 年，英國製藥公司葛蘭素史克（GSK）以 “希瑞適”（Cervarix）商標（在中國也叫 “卉妍康”）推出的 HPV 疫苗（二價）終於得以在美國上市。

2016 年，GSK 的 HPV 疫苗先於默沙東獲得了中國的上市批准。對着中國市場磨刀 10 年，終於可以開宰了。

沒有對手的 GSK，把在美國售價 100 多美元的二價 HPV 疫苗，定價為 5000 多人民幣，而在香港地區，也要 3000 多港幣。

2018 年，在國產二價 HPV 疫苗即將完成審批之際，默沙東的九價 HPV 疫苗在海南完成了中國內地的首例接種。

目前國內市場上可以接種到的 HPV 疫苗就是這麼幾種：

萬泰生物的國產二價、英國葛蘭素史克（GSK）的進口二價、美國默沙東的進口四價、美國默沙東的進口九價。

默沙東這個名字出現的頻率有點高，不僅是 HPV 疫苗的半壁江山，也是全球九價 HPV 疫苗的壟斷商。

默沙東還有個名字，叫美國默克，是為了區別於德國默克。德國默克是 1668 年成立的 “老字號”，1891 年，默克家族的後人喬治·默克在美國成立了分公司。

1917 年，二戰進行到白熱化，美國將默克美國分公司作為敵方資產予以沒收，德國總公司持有的 80% 股權被進行了公開拍賣。家族企業豈能落入他人之手，喬治·默克一咬牙，給美國政府捐了 300 萬美元，把公司買了回來，但附加的條件是美國默克不能再與德國總公司有任何關聯。

從此，美國默克成為了與德國默克毫無關聯的獨立公司。1953 年，美國默克與美國疫苗公司沙東藥廠 (Sharp&Dohme) 合併，成為了今天的默沙東。此後，這個公司除了在北美仍可被稱為 “默克”，在北美以外的地方一律得叫 “默沙東”。

雖然默沙東在中國並不是個人盡皆知的名字，但毫不誇張的説，默沙東幾乎在每個中國 90 後個體的血管中流淌。

80 年代末，中國乙肝病毒攜帶者佔全球總攜帶者的 1/3，是全球乙肝肆虐最嚴重的國家。

1989 年，默沙東以 700 萬美元的極低價格——幾乎可以算是無償——將乙肝疫苗技術轉讓給了中國。時至今日，中國嬰兒一出生就要接種的乙肝疫苗仍是採用默沙東基因重組技術生產的。

當然，這個故事也並不完全像宣傳的那般被人道主義的光環所籠罩，默沙東從最早的 100 美元/人（三針），經歷了數輪談判，價格仍然遠超過中國老百姓可以負擔的程度。而中國政府肯定沒有一直耗到它降價的耐心，隨着談判的進行，1973 年就開始研製的國產血源性乙肝疫苗上市了。

只是國產疫苗成本高且安全性低，無法調動民眾自發接種的意願，中國的乙肝病毒防疫進程起步即僵局。

最終，默沙東選擇用大愛，疊加一丟丟對中國患者失去對默沙東用藥依從性的恐懼，打破了這個僵局，也成就了一段佳話。

時任默沙東董事長兼總裁的瓦傑洛斯 16 年訪華，與中國工程院院士趙鎧手拿最新一批乙肝疫苗合影

30 多年後的默沙東，等來了中國市場的 “報恩”。

目前默沙東的兩棵搖錢樹，正是在中國市場強勁需求的澆灌下開枝散葉。

2020 年，默沙東在中國的銷售總額超過 35 億美元，雖然只佔集團總銷售額的 7%，但 13% 的增速超過全部其他市場。

圖源：默沙東 2020 年年報

默沙東的第一棵搖錢樹，是可以用於多種惡性腫瘤治療的 PD-1 抑制劑 “可瑞達”，俗稱 “K 藥”。由於在肺癌一線治療領域更為突出的效果，K 藥成功逆襲了曾經在 PD-1 市場一統天下的、更早進入中國市場的、由美國百時美施貴寶公司研製的 “O 藥” 歐狄沃。

目前，K 藥單品種的銷售額對默沙東營收貢獻高達 1/3，同時也是公認的 “藥王”。

可惜，默沙東在 14 年推出 “K 藥” 並大獲成功之後，就再沒有拿出過有高度競爭力的產品，曾經的明星產品順爾寧、舒降之、保列治均已過了專利保護期，更是讓默沙東雪上加霜。

面對專利斷崖慘狀，默沙東在去年 2 月 5 日宣佈拆分，將其女性健康產品、成熟產品和生物仿製藥產品剝離出去，成立一家獨立的上市公司。

以 K 藥為代表的腫瘤產品、HPV 疫苗為代表的疫苗產品、動物保健等五個總銷售額佔默沙東總營收 65% 左右的業務將保留在默沙東公司。

毫無疑問，默沙東的第二棵搖錢樹——九價 HPV 疫苗，將成為——雖然也可以説已經是——默沙東增長的第二支柱。

九價 HPV 疫苗早已納入多國的免疫規劃項目（四價已退市），直接送進校園，供 9-14 歲的少年兒童（男女皆可）免費接種。即便是成年人，接種 HPV 疫苗大部分醫保也可報銷，自費三針的價格在 400-500 美元。

而九價疫苗目前在國內是 4000 塊錢三針。按中國內地規定的 16-26 歲接種年齡，中國適齡女性可能超過 3 億。即便如此，2020 年上半年九價 HPV 疫苗的簽發量僅為 215 萬支，這還比去年同期增長了 83%。

可見，默沙東在 HPV 疫苗擴產能方面出乎意料的保守。

供需嚴重失衡，還不擴產，最有可能的原因就是——默沙東拿不準這個疫苗的需求是不是穩定。這並不是什麼飢餓營銷，只是默沙東的權宜之計。

一方面，雖然老百姓不買賬，國產二價的安全性和預防效果指標都已與進口二價相當，九價上市也指日可待；

另一方面，恐怕默沙東也深知，隨着有關 HPV 病毒與宮頸癌教育的普及，更重要的是，一旦被納入中國免疫規劃，接種年齡上限在 45 歲的國產二價會接手絕大部分的中國市場需求。

而這也間接的證明了，默沙東對這個產品並沒有一種 “我貴，但我好” 的信心。

輔助治療癌症的 K 藥、預防癌症的 HPV 疫苗，雖然前者 “救命” 的意味更濃，但二者在小某書上的關注度和畫風截然不同的程度，完全看不出是同一個院子裏並排栽種的兩棵樹。

圖源：小紅書

3

遊説、賄賂的 “黑歷史”

HPV 疫苗與乙肝疫苗的原理雷同，通過重組基因表達蛋白合成病毒樣顆粒，簡單來説就是 “山寨” HPV 病毒，以刺激人體免疫系統產生抗體，等到真的病毒入侵，抗體已等候多時，可以立即發揮作用。

從這個角度上來説，這個疫苗有利無害。當然，幾乎所有的疫苗都存在一定概率的嚴重不良反應，但總的來説，HPV 疫苗最大的風險就是免疫無效。

但是在免疫無效的情況下，高危型 HPV 病毒持續感染並最終演化為宮頸癌的過程中，只要通過篩查發現，有極高的治癒可能。

這也是為什麼 HPV 疫苗 06 年面世、07 年就申請進入中國內地市場，卻整整過了 10 年才獲得《進口藥品註冊證》的原因。

根據當時我國藥品進口審批的要求，HPV 疫苗需要作用於對照組，來證明它可以抑制癌症的發生。但感染了 HPV 病毒而最終演化為宮頸癌，除了概率小，甚至需要 10 年以上的時間。

HPV 疫苗的臨牀試驗數據，只能證明疫苗誘導了持久的抗體應答、HPV 抗體陽轉率接近 100%。也就是説，HPV 疫苗可以阻斷 HPV 病毒持續感染、HPV 病毒是宮頸癌的病原體，這兩點都可以通過臨牀試驗證實。而 “HPV 疫苗可以抑制宮頸癌的發生”，只是上述兩個結果推出來的、僅在理論上成立的結論。

九價 HPV 疫苗獲得美國 FDA 上市批准的 2014 年，中國國家食藥監總局接受了《預防 HPV 疫苗試驗的主要終點專家小組報告》的意見，改變了對 HPV 疫苗有效性的標準，將最短 6 個月內沒有持續感染，作為臨牀試驗的替代終點指標來評估疫苗有效性。

在修改了審批標準後，HPV 疫苗終於登陸中國內地。

但中國內地迎來的第一個 HPV 疫苗的提供商，正是曾經在中國深陷 “賄賂門” 的葛蘭素史克。

圖源：人民網

2013 年 7 月，公安部通報，已查明葛蘭素史克在華經營期間，為達到打開藥品銷售渠道、提高藥品售價等目的，利用各種手段向個別政府部門官員、少數醫藥行業協會和基金會、醫院、醫生等大肆行賄。

被立案偵查的 4 名高管也是 “各司其職”：政府事務部負責與政府職能部門拓展關係；公共事務部負責通過媒體塑造輿論以影響政府決策；商務發展部，主要和各地醫藥批發公司、物價部門打交道；法務部則負責擦屁股。

不過，別説 GSK，在它之前，強生、瑞輝等跨國藥企都曾在中國爆出行賄醜聞，而別説跨國藥企，醫藥行業在中國也是最易滋生商業腐敗的行業。

在 13 年的採訪中，據 “一位不願吐露姓名的業內人士” 表示，跨國藥企甚至比政府部門的官員更清楚審批權力的佈局情況，對政策和法律法規的熟悉程度也遠超國內藥企。

當然了，GSK 的這個 “黑歷史” 跟之後上市的 HPV 疫苗並沒有直接的關係。

不過，默沙東的 “黑歷史” 卻是直指九價 HPV 疫苗——美國德克薩斯州州長在 2007 年 2 月發佈了一道行政命令，要求全州 12 歲以下女孩必須接種 HPV 疫苗。該命令發佈 2 個月後即被立法機關駁回，並沒有生效。

但在 2011 年 9 月進行的美國共和黨總統候選人電視辯論會上，“茶黨女王” 米歇爾·巴克曼公開控訴競爭對手、德州州長裏克·佩裏為藥企 “開綠燈”。

米歇爾聲稱，默沙東的首席説客是州長的前幕僚長，默沙東向州長提供了很多政治用途捐款。佩裏反駁稱，自己籌集的 3000 萬美元中確實有 5000 美元來自默沙東，並諷刺道：“如果你認為我可以被 5000 美元收買，那我覺得你在羞辱我”。

但是根據監察組織德州公共正義（Texans for Public Justice）給出的報告，默沙東從 2001 年起為佩裏的競選活動捐款共計 2.85 萬美元，並在 2006 年向支持佩裏的共和黨州長協會捐款 37.75 萬美元。

圖源：CNN 官網

無獨有偶，GSK 自 2001 年以來也為佩裏的州長競選提供了與默沙東相同金額的捐款，2006 年後向共和黨州長協會捐款總額甚至是默沙東的 4 倍之多。

列舉這兩莊黑歷史，無非是想説明，對於製藥業來説，救民於水火是手段，做生意才是目的。

給無益甚至有害的藥物開綠燈，政府與藥企這對狼狽承擔五五開的責任，這毋庸置疑。但對於 HPV 疫苗這種 “薛定諤的有益”，當輿論、媒體、KOL 的聲音蓋過了專家、甚至政府，理應讓老百姓重新審視這個藥物背後的利益關係。

4

尾聲

在微博搜索 “HPV 疫苗”、“宮頸癌” 等詞條，大量的民間聲音都在傳達焦慮、甚至憤怒，彷彿在臨近 26 歲的這兩年沒能接種到九價 HPV 疫苗，宮頸癌就會來敲門。

HPV 疫苗有沒有用，有。有條件接種要不要接種，要。接種後是不是就一勞永逸了，不是。沒有接種有沒有救了，有的是。 

下圖為 2018 年國際癌症檢測組織預計的年齡標準化宮頸癌發病率與死亡率，顏色越深的地區發病率越高，中國甚至連中風險都算不上。

而即便在中國，宮頸癌發病率高的地區也以醫療衞生條件較差的農村地區為主。圖文並茂的分享去香港成功接種九價疫苗的經驗，對降低中國的宮頸癌發病率好像並沒有什麼幫助。

創新藥從來就是一門生意，HPV 疫苗更是一個史無前例的 “商品疫苗”。

在瞭解到所有背景後，依然拒絕國家計劃納入免疫規劃、已在部分地區試點免費接種的 2 價疫苗，只想要高價求得進口 9 價疫苗。這大概相當於，怕渴死的你拒絕了別人送到眼前的一杯免費的水，你只想再排 5 個小時的隊，買上一杯茶顏悦色。

那我也只能説，你開心就好。